Acil servise gelirken...
Sayın Acil Servis Hastası...
Hastane acil servisleri oldukça yoğun, her spektrum ve her yaştan hastanın günün 24 saati ve haftanın 7 günü başvurdukları, bakım ve tedavi aldıkları yerlerdir. Acil tıp hizmeti, bilgi ve birikimleriyle uzman bir ekip tarafından verilen çoğunlukla kendine has özelliklere sahip özel bir tıbbi hizmettir

Acil servisler çok yoğun oldukları ve her türden hastaya bakım ve tedavi vermek durumunda oldukları için kendine özgü işletim sistemlerine sahiptirler. Acil servisler travma, kalp krizi, felç, zehirlenme, koma, boğaz ağrısı ve halsizlik gibi geniş bir yelpazede kliniğe sahip hastaların başvuru noktalarıdır. Bu klinik durumların ciddiyet derecelerinin ayrımı her zaman belirgin değildir. Bazen önemsiz görülen bazı klinik değişimler çok önemli bir hastalığın belirtisi olabilmektedir. Bu açıdan acil servise başvuran bütün hastaların değerlendirilmesi büyük öneme sahiptir.

Acil servisler özellikle yoğun hasta başvurusu durumlarında kısıtlı imkanlarla çok sayıda hastaya hizmet verme durumundadırlar. Bu durum bizim gibi ülkelerde daha belirgin olmakla birlikte en gelişmiş acil tıp sistemine sahip ülkelerde de benzer şekilde gözlemlenir. Acil serviste hasta bakımı devamlılık gerektirir.

Unutmayınız acil servisler sizler için vardır. Acile gelen her hastanın aksi ispat edilene kadar acil olarak kabul edilmesi ve en uygun bir sürede en doğru tedavinin verilmesi temel ilkedir. Zira acil servisler hastanenin 3. kapılarıdır. Polikliniklerden, servislerden yeterli bakım alamamış hastaların acil servise yönelimleri olabilmektedir. Bunu önlemek veya kısıtlamaya çalışmanın pek doğru olmadığını düşünmekteyiz. Her hastanın acil servise başvurmasını doğal buluruz. Ancak bu durum acil servislerde ister istemez bir yığılmaya neden olur. Bu yığılmalar ülkemize özgü olmayıp pek çok gelişmiş ülkenin de önemli bir sorunudur. Acil servislerin kapasitelerini bu nedenlerle artırmak ekonomik olmadığı gibi bilimsel verilere de ters düşmektedir. Araştırmalar acil servislerin ne kadar büyük olurlarsa olsunlar yine de kalabalık sorununa çözüm olmadıklarını göstermektedir. Böyle durumlarda başvuran hastalarda acil tıbbi durum olanların saptanması ve onlara öncelik verilmesi gerekmektedir. Hastalara acil servise başvurdukları sıra ile değil; hastalıklarının aciliyet durumlarına göre öncelik tanınır. Burada temel ilke en acil müdahale gerektiren olguların öncelikli bakım ve tedavilerinin sağlanmasıdır.

Yığılmayı önlemek ve yoğunluğun içerisinden gerçek acil hastaları ortaya çıkarmak için sihirli bir sözcükten yararlanırız. Biz acil tıp hekimlerinin çok kullandığı bu sözcük TRİAJ’dır. Triaj Fransızca’dan türemiş olup gerçekte “yünü kalitesine göre” -hastayı ölümcül acil olup olmadığına göre ayırmaya yarayan bir sistemdir. Akademik acil tıp anabilim dallarının hemen tamamında bu sistem kullanılmaktadır. Kalabalık bir acil servise ilk başvurduğunuzda triaj ile görevli personel/personeller (hekim, paramedik, asistan vb...) sizi ilk tıbbi değerlendirme sürecine tabii tutarlar. Bu, genellikle çok vakit almadan basit muayene ve değerlendirmeyle gerçekleştirilir. Amacımız bu değerlendirme ile aciliyet durumunuzun saptanmasıdır. Bu bölümde temel yakınmanız, yaşamsal bulgu ve belirtileriniz (şuur durumu, tansiyon, nabız, solunum durumu gibi) kontrol edilerek; hemen bakılmanız, bekleme odasında sıranızı beklemeniz, hızlı poliklinik bakısının sağlanması veya normal poliklinik bakısının gerekliliği durumlarına karar verilir. Sizinle birlikte oraya başvuran, daha önce başvurmuş, beklemekte olan veya tedavisine henüz başlanmış olan diğer hastalara da yapılan seçme işlemi aynı süzgeçten geçmektedir. Böylelikle bu dinamik süreç içinde acilde bulunduğunuz andaki aciliyet, ileri tetkik ve tedavi sıranız belirlenir. Yine de olası bir aksaklık ortaya çıkabileceği için bekleme aşamasında zaman zaman ilk bakı ve şikayetlerinizin ilerleyip ilerlemediği görevliler tarafından tekrar kontrol edilir. Bu süreç özellikle yoğun başvurunun gerçekleştiği acil servislerde çağdaş tıbbi hizmetin verilebilmesi için gereklidir.

Hastanelerin acil servisleri tıbbi durumdaki ani değişim olan hasta başvuruları sebebiyle stres yüklü yerlerdir. Acil sorunu olan hasta ve yakınları diğer hasta gruplarına göre daha yoğun bir stres altındadırlar. Bu açıdan başvuru anında görevli tıbbi personele daha telaşlı, daha heyecanlı şekilde davranmaları bir ölçüye kadar doğal olarak kabul edilir. Ancak, sakin ve anlaşılır şekilde hekiminiz hastalıkla ilgili bilgilendirmeniz hastanıza daha rahat, daha doğru ve daha etkin bir müdahale imkanı sağlayacaktır.
Gereken tıbbi değerlendirme sürecinde şikayetlerinizin ne zaman, nerede ve nasıl başladığından, ne yönde bir değişim gösterdiğine kadar alınan bütün bilgiler önemlidir. Bu açıdan doğru bilgilendirimin önemi büyüktür.

Ağrı, acile başvuru şikayetleri içinde belki de en sıklıkla rastlananıdır. Karın ağrısı gibi bazı can sıkıcı ağrıların, hastalığın tanısı tam konamadan geçirilmesi tıbbi bir hata olabilir. Bu nedenle özellikle karın ağrısı olan hastaların ağrılarının takibi tanı koymada yardımcı olacağı için sizde karın ağrısı şikayetiniz varsa bunun bir süre daha geçirilemeyeceğini biliniz. Bu tamamen sizin iyiliğiniz için yapılan bir uygulamadır. Merak etmeyiniz. Tanınızın netleşip, kesin olarak ortaya konulması durumunda ağrınızın giderilmesi için hemen müdahale edilecek ve en kısa zamanda giderilecektir.

Bazen tıbbi değerlendirme sürecinde konsültasyon ismi verilen ve aslında bir hekimin bir başka hekimden yardım çağrısı olan bir sistem de kullanmaktayız. Acil serviste bulunduğunuz süre içerisinde farklı branş hekimleri tarafından değerlendirilmeniz gerekebilir. Bu süreç işlerken acil serviste farklı hekimler tarafından birkaç defa aynı-aslında benzer işlemlere tabii tutulabilirsiniz. Bu süreç sadece hastalığınız ile ilgili tam ve mükemmel bir tıbbi birliktelik, bakım ve tedavi bütünlüğünün sağlanması için gereklidir.
Acil tıp anabilim dalının bulunduğu ve hizmetin acil tıp ihtisası yapmış olan hekimler tarafından sunulduğu birimler daha az konsültasyon oranına sahip oldukları için buradaki hizmetler daha hızlı olabilir. Geleneksel acil servislerde ise konsültasyon oranları daha fazla, süreleri daha uzun olduğu için hastanın tedavisine karar verilmesi ve tedavi başlanması için biraz daha ek süre gerekebilir.

Acil serviste klinik tanılarınızın net olarak ortaya konulması, gerekli olan tetkiklerin tamamlanmasına kadar olan zamanda beklemeniz veya sonrasında gözlem altında tutulmanız gerekebilir. Bu süreç güncel tıbbi bilgiler dahilinde tedavi bütünlüğünün sağlanması için olağan bir süreçtir, telaşlanmayın. Yapılan değerlendirme sürecinde size ve yakınlarınıza tıbbi süreçle ilgili olarak bilgi verilecektir. Acil serviste sürekli gözetim ve takip altında bulundurulacaksınız, bu süreçte öğrenmek istediğiniz herhangi bir durum anında görevli hekim ve hemşirelere sürekli danışabilirsiniz. Hastalığınızın tanısının konulmasının ardından tıbbi tedavi süreci başlayacaktır. Bu süreç hastanın tıbbi durumu ve ihtiyaçları doğrultusundadır. Hastalığınızın tıbbi değerlendirmesinin ardından yapılacak olan tahlil ve tetkikler sonrasında tedavisinin acil serviste bitirilmesi mümkün olmayabilir. Yapılan değerlendirmenin ardından tanı bütünlüğünün sağlanması amacıyla ilgili polikliniklere yönlenim sağlanabilecektir. Bu amaçla acil servislerin başvuran hastaların acil klinik durum oluşturmayan bütün araştırmalarının da yapıldığı “check-up” merkezleri olmadıkları unutulmamalıdır.

Acil serviste uyguladığımız tedavinin ardından bazen hastaneye yatıp bir süre takip ve tedavi olmanız gerekebilir. Bu süreç konulan tıbbi tanı ve klinik durumunuzla bağlantılıdır. Çoğunlukla uygulanan tedavinin ardından gerekli öneriler ve tedavilerle taburcu olursunuz. Bu süreç içerisinde uygulanan tedavilere bağlı olarak beklenmeyen herhangi bir etkilenim olması durumunda başka bir acil servise gitmeniz doğru yaklaşım değildir. Başvurduğunuz hastane acil servis görevli hekimini beklenmeyen klinik değişiminizle ilgili olarak mutlaka bilgilendirin. Önerileri doğrultusunda hareket edin
www.akademikcerrahi.com size geçmiş olsun der....
Bu bölüm Yrd. Doç. Dr. Turgut DENİZ ve Prof. Dr. Fatih AĞALAR tarafından hazırlanmıştır.

Genel Anestezi: Anestetik ajanların, vital fonksiyonlarda zararlı bir değişiklik yapmadan, tüm vücutta ağrı duyusunun kaybı ile karakterli, geçici bir bilinçsizlik durumu oluşması ve refleks aktivitede azalma şeklinde tanımlanır.
Cerrahi bir girişim gerektiren hastaya genel veya bölgesel anestezi verilmesi kararlaştırılırken aşağıdaki durumlarda genel anesteziye karar verilir.

Genel anestezi sırasında santral sinir sisteminde yukarıdan aşağı inen bir depresyon gözlenir. Bu depresyon aşağıda belirtilen sırayı izler.

Genel anestezinin klinik belirtileri:
Volatil anestetiklerin (özellikle dietil eterin) kullanılması sırasında 4 devre ve 3. devrede 4 basamak tanımlanmıştır.Bu devreler yavaş geliştiği ve her değişikliğin sırayla izlenebildiği eter anestezisi için tanımlanmıştır ve pratik önemini günümüzde yitirmiştir.

Plan 1. Nabız ve kan basıncı normaldir. Solunum düzenli ve derindir. Kornea refleksi vardır. Ancak kirpik ve yutma refleksleri kaybolmuştur, pupiller miyotikdir.
Plan 2. Göz hareketleri durmuştur.
Plan 3. İnterkostal paralizi vardır. Solunum diyafragmatikdir.
Plan 4. Diyafragma felcine kadar sürer.
Toksik etkileri önlemek için hastaların 3 ve 4.planlara girmeleri önlenmelidir.

Genel anestezide önemli olan 4 komponent şunlardır:

Genel anestezinin verilme yolları:

Lokal anestezi: Vücudun belirli bir bölgesinde, sinir iletiminin geçici olarak durdurulması ile elde edilir.
Rejyonel (Bölgesel) anestezi: Sinir dokusunu herhangi bir yerinden kimyasal ajanlarla (lokal anestetikler) etkileyip iletimi durdurma işlemidir. Lokal anestetiklerin sinir dokusuna olan etkileri geri dönebilmeli ve sinir dokusunda kalıcı hasara yol açmamalıdır.
Topikal (Yüzeyel) anestezi: Anestetik maddelerin mukoza veya cilde uygulanmasıyla sağlanır.
İnfiltrasyon anestezisi: Anestezinin oluşmasının istenildiği sahaya lokal anestetik solüsyonun enjeksiyonu ile sağlanır. İlaç kesi, yara veya lezyon yerine enjektörle verilir. Saha bloğu ile ameliyat yeri çevresinde bir anestezi hattı oluşturulur.
Rejyonel intravenöz anestezi
Soğutma anestezisi: Etil krorür gibi solüsyonların cilde püskürtülmesi ile, solüsyonunun hızla buharlaşmasının dokuda yaptığı soğuma etkisinin sinir iletimini bloke etmesidir. Sinire doğrudan soğuk uygulanmasına kriyoanaljezi denir.

Blok anestezisi (Sinir blokları): Cerrahi girişimin uygulanacağı ya da anestezi oluşması istenen vücut bölgesinin uzağında, sinir gövdesinin etrafına lokal anestetik solüsyonun enjeksiyonu ile oluşturulur ve enjeksiyonun yapıldığı alana göre işlem isimlendirilir (paravertebral blok, brakiyal pleksus bloğu gibi). Sinir blokları lokal anestetiklerin anatomik olarak belirlenmiş yerlere uygulanması ile oluşur.

SPİNAL ANESTEZİ (Subaraknoid veya intratekal blok): Subaraknoid aralıkta beyin omurilik sıvısı içine lokal anestetik enjekte ederek geçici olarak sinir iletiminin durdurulmasıdır.
Saddle blok (Süvari yaması şeklinde blok): Sakral ve kaudal dermatomları etkileyen spinal anesteziyi ifade eder. Çoğu kez oturur pozisyondaki hastaya hiperbarik anestetik solüsyonun az miktarda enjeksiyonu ile sağlanır.
Spinal bloğu etkileyen faktörler:
Enjeksiyon yeri ve hızı
Solüsyonun dansite, hacim ve konsantrasyonu
Omurganın eğimi
Hastanın pozisyonu
Subaraknoid aralığın büyüklüğü
Spinal bloğun etki sırası: Otonom, soğuk, sıcaklık, ağrı ve dokunma ve somatik motor fonksiyon ve propriosepsiyon ile ilgili sinirler. Fonksiyonların geri kazanılmasında bu sıra tersine işler.

EPİDURAL ANESTEZİ: Duranın dış kısmına, ligamentum flavum ile duramater arasına lokal anestetik enjeksiyonu yapılmasıdır. Epidural aralık foramen magnumdan koksikse kadar uzanır ve ilaç -kazara iğne durayı delmedikçe- omurilik sıvısına geçip merkezleri etkilemez. Spinal anesteziye göre daha yüksek ilaç volümü kullanılır. Bu nedenle toksisite olasılığı yüksektir.
Kaudal anestezi: Lokal anestetik solüsyon sakral hiatus yolu ile sakral (caudal kanalın) epidural aralığı içerisine uygulanır.

ANESTEZİ ÖNCESİNDE HASTANIN HAZIRLANMASI
Preanestetik vizit ve muayene genellikle cerrahi girişimden 1 gün önce yapılır. Elektif cerrahi uygulanacak hastalarda en iyi koşullarda ameliyata alınabilmeleri için preoperatif hazırlık yapılır. Acil cerrahi girişimler için hastanın anestezi alıp alamayacağı değil, anestezinin en iyi şekilde nasıl uygulanacağı araştırılır.
Preoperatif değerlendirme

-ASA
-Goldmanın Kardiyak Risk Faktörleri İndeksi ve Goldmanın Risk İndeksinde Puanlama ve Mortalite
-Reinfarktüs Oranları
-New York Kalp Cemiyetinin Anjina Sınıflaması
Solunum Fonksiyon Testleri
Karaciğer Hastalıklarında Risk Faktörleri
Metabolik Hastalıklar (Adrenal Yetersizlik, Tiroid Hastalığı, Diabetes Mellitus)
Santral Sinir Sistemi Hastalıkları
Preoperatif değerlendirmede diğer risk faktörleri
Yaş
Irk
Cins
Kilo
Meslek
Alışkanlıklar; Sigara içme, alkol, ilaç alışkanlığı
Yüksek ateş
Anestezide risk oluşturan ilaçlar; sedatifler, Antihipertansif ilaçlar,
Kardiyotonik glikozidler ve diüretikler, psikoaktif ilaçlar, trisiklik antidepresanlar, monoamin oksidaz inhibitörleri, antikuagulan ve trombolitik ajanlar

Ameliyatın hangi tip anestezi yöntemi ile yapılacağına karar verirken birçok etken dikkate alınır. Uygulanacak anestezi şekli hem hastanın durumuna uygun olmalıdır hem de cerrahi girişimin en iyi şekilde yapılabilmesine olanak tanımalıdır. Dikkate alınacak faktörler:

ANESTEZİ SIRASINDA GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR
Anestezi uygulaması sırasında oluşabilecek komplikasyonları önlemede pek çok faktör; anesteziyologun ve yardımcı personelin tecrübesi ve eğitimi, hastanın fiziki durumu, cerrahinin tipi ve süresi, uygulanan ilaçlar ve yöntem önem taşır. Dikkatli ve deneyimli ellerde gerekli önlemler alınarak bazı komplikasyonlar önlenebilse de alerji ve idiosenkrazi gibi bazı beklenmeyen durumlar ortaya çıkabilmektedir.
Solunum sistemi ile ilgili komplikasyonlar
Havayolunda tıkanma veya daralma
Solunum bozuklukları
Öksürük
Hıçkırık
Terleme
Kardiyovasküler sistem komplikasyonları
Aritmi
Hipotansiyon
Hiprtansiyon
Miyokard infarktüsü
Kardiyak arrest
Pulmoner emboli
Gastrointestinal sistem ile ilgili komplikasyonlar
Regürjitasyon
Bulantı-kusma
Mide içeriğ aspirasyonu ve aspirasyon pnömonisi
Operasyon sırasında olayların farkında olma (awareness)
Pozisyon ile ilgili komplikasyonlar
Malign Hipertermi
Hipertiroidi, hipotiroidi
Hiperglisemi, hipoglisemi

POSTOPERATİF SOLUNUM KOMPLİKASYONLARI
Operatif mortalitenin azalmasına karşın postoperatif komplikasyonların artış nedenleri:
1. Yaşam süresinin artması ve daha yaşlı hastaların ameliyata alınabilmesi
2. Solunum sistemi hastalığı olanların da ameliyata alınabilmesi
3. Sigara tüketimin giderek artması, hava kirliliği, sanayi tozları
4. Daha uzun süreli ameliyatların yapılabilmesi
5. Solunum sistemi hastalığı olan hastaların yetersiz preoperatif hazırlığı ve postoperatif bakımı
Boğaz ağrısı, trakeit
Akut pürülan bronşit
Atelektazi
Pnömoni
Aspirasyon pnömonisi
Akciğer apsesi
Pulmoner emboli
Akciğer ödemi
Erişkinin sıkıntılı solunum sendromu (ARDS)

KAYNAKLAR

• Klinik Anestezi
• Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ders Kitabı
• Anestezi El Kitabı
Bu bölüm Doç.Dr.Ünase BÜYÜKKOÇAK tarafından hazırlanmıştır.