22 yaşında kadın hasta
2 yııldır zaman zaman perianal bölgede ağrı ve akıntı
FM:Perianal bölgede saat bir hizasında anal fistül dış ağzı,rektal tuşede sfinkter tonusu düşük
FLEKSİBLE SİGMOİDOSKOPİ:25 cm girildi geriye doğru tetkikte lümen ve mukoza normal olarak izlendi.Retrofleksiyonda anal kanal normaldi.Dış fistül ağzından bol miktarda metilen mavisi verildi.Lümen boyanmadı iç ağız görülemedi.
Patogenez
Anorektal infeksiyonun kronik formudur. Anorektal absenin komplikasyonu olarak gelişir. Yerleşimine göre sınıflandırılır:
1.İntersfinkterik (%70)
2.Transsfinkterik (%23)
3.Suprasfinkterik(%5)
4.Ekstrasfinkterik (%2)
AMELİYAT
PÜF NOKTALARI:
•Özellikle kadınlarda transsfinkterik fistüllerin tedavisi özenli yapılmazsa orta ve uzun vadede fekal inkontinansla sonuçlanabilir
–Kadınların (üreme çağındaki) ilerde doğum travması ile sfinkter yaralanmasına uğrayabilecekleri göz önünde tutulmalıdır
–Doğum yapmış kadınlarda ise hali hazırda böyle bir durum olabilir
•Bizim hastamızda preoperatif rektal tuşede sfinkterlerin tonusuna dikkat etmemiz (düşüktü)ameliyatta internal sfinkterotomiyi komplet yerine parsiyel yapmamıza yol açtı. Böylelikle olanaklı olduğunca internel sfinkteri de koruduk
•Öte yandan yetersiz girişim, nüks risk taşır ve nüks cerrahisi inkontines riskini artırır
•Bu nedenle ilk ameliyatın doğru yapılması çok önemlidir.
•Eksternal sfinktere kadar fistül traktüsünün eksizyonu ameliyatın önemli bir kısmı. Bu usulüne uygun olarak mümkün olduğunca uzun bir segmenti içerecek şekilde ve tam eksternal sfinkter sınırına kadar olmalıdır
•Eksternal sfinkteri tanımak için küçük koter dokunuşlar ile sfinkter kasılımı olup olmadığına bakılması yeterlidir.
•Parsiyel fistülektomiden sonra kalan fistül traktüsü kürete edilir ve stile üzerinden internal sfinkteretomi yapılır.
•Burada internal sfinkterotominin parsiyel ya da tam yapılacağına hastanın özelliklerine göre karar verilmelidir.
•Bu işlemden sonra 1 no propilen ile kısmen internal sfinkteri de kapsayarak eksternal sfinktere fistülün kalan traktüsü boyunca seton konulur ve gevşek olarak bağlanır (GEVŞEK SETON)
•Setonu 2 ay (en az) yerinde bırakıyoruz.
•2 ay sonra setonu basitçe poliklinikte keserek alıyoruz ve sonuç için 2 ay daha bekliyoruz.
•Bu arada hastaya anal bölgesini temiz tutmasını dışkılamadan sonra bol su ile yıkamasını ya da oturma banyoları yapmasını öneriyoruz
•Preoperatif ya da postoperatik antibiyotik kullanmıyoruz.
•Oturma banyolarına antiseptik konulmasını önermiyoruz.
•Postoperatif 2 ay beklerseniz (setonla geçen süre dahil edilirse: toplam 4 ay)ameliyatın başarı oranı kabaca %70
•Nüks ederse sıkı seton ya da ilerletme flebi seçenekleri vardır
•Sonuç: hem nüks riskini düşün ve etkin bir ameliyat yap hem de anal inkontines riskini düşün ve sfinkterleri koru!
